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傷病 手当 金 支給 申請 書 ダウンロード

15 福岡県大川市. 傷病手当金 とは仕事以外の原因で、ケガや病気で働けなくなった場合に受け取れる手当のこと。傷病手当金は4つの条件を満たした場合支給される。傷病手当金を受け取るためには、申請期間である2年以内に、自身と担当医師とで申請書を記入した上で会社に提出する必要がある。. 傷病手当金支給申請書(pdf/327kb) 記入例【見本】(pdf/448kb) 用紙サイズ:a4(片面印刷、2枚1組) 取得接近調査書(pdf/140kb) 記入例【見本】(pdf/200kb) 傷病手当金同意書(pdf/48kb) ※詳細は「病気やケガで働けないとき」 を必ずご確認ください。. 申請する給付の種類に関係なく条件に該当する場合に必要な添付書類 ※添付書類欄の記号について ○が付されている書類は、必ず添付してください。 △が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。 □が付されている書類は、様式に必ず記入、証明を受けてください。 ■が付されている書類は、該当する場合に様式に記入、証明を受けてください。.

傷病手当金支給申請書は、以下の4枚1組となっています。 申請者本人が記入する被保険者記入用:2枚; 会社が記入する事業主記入用:1枚; 医師が記入する療養担当者記入用:1枚. ※このページに掲載されていない用紙は、直接当組合へご請求ください。 ※申請書ご記入の際は、黒のボールペンをご使用. 申請書 (手書き用) (手書き用記入例) (入力用) 添付書類はこちら (申請期間の初日に属する月まで現事業所での12ヵ月の資格期間がない場合、この書類を添付していただく必要があります。詳細は記入例をご覧ください。) ※申請時の事務負担の軽減及び事務の効率化を図るため、賃金台帳や出勤簿の写し等、不要な書類は添付しないようご注意ください。 ! 申請書はA4片面で印刷してください.

社会保険の1つである健康保険。傷病手当金は健康保険から支給される保険給付の1つですが、休業している労働者や家族の生活費にもなる大切な給付金です。支給要件や支給額、支給期間、支給手続き、申請書の書き方など、万が一病気やケガで働けなくなった場合に役立つ知識を余すところ. 傷病手当金支給申請書 傷病手当金とは. 全国健康保険協会では平成26年7月1日から傷病手当金の申請書の用紙を一新しました。 基本的に書かなければならない項目は変わりませんが、スキャナで読み込むため今まで可能だったコピーをした申請書の使用ができなくなりました。. 健康保険傷病手当金支給申請書 2 3 上記の期間を含む賃金計算期間の賃金支給状況をご記入ください。 賃金計算 上記の期間に対して、 賃金を支給しました(します)か? 給与の種類 はい いいえ 月給 時間給 日給 歩合給 日給月給 その他 締日 支払日 日.

傷病手当金同意書(pdf/48kb) 傷病手当金支給申請書の⑩欄の申請期間が、当組合資格取得日から1年未満の方(新卒者除く)の初回の申請の際に必要です。 上記以外のケースでも提出を依頼する場合があります。. 5 申請の方法. 次の申請書をご記入のうえ、国保年金課へ提出または郵送してください。 1. ②傷病手当金支給申請書(被保険者記入用) ③傷病手当金支給申請書(事業主記入用) ④傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) ※各申請書はhp「申請書ダウンロード」ページからダウンロードできます。 申請、お問い合わせは所属の支部へお願いし.

傷病手当金支給申請書は会社からもらうか、サイト上からダウンロードをすれば手に入れることができます。 傷病手当金の申請は 医師 と 事業主の証明 をもらってから、郵送で健康保険組合に提出をします。. まず、業務中以外に生じたケガや病気で療養中のため働けない状態にあることを会社に報告して、長期欠勤するむねを伝えます。その後、加入している公的医療保険の窓口に問い合わせて、傷病手当金支給. 9 傷病手当支給申請書の入力については、以下 イ ~ ヘ をご参照ください。 イ この申請書は、原則として申請者の住所又は居所を管轄する公共職業安定所又は地方運輸局の長に提出してください。. 傷病手当金が早く欲しい場合のポイントの1つ目は、申請書を複数枚準備しておくことです。 傷病手当金の申請書は、 1か月で1枚 ずつ必要です。 そのため、数か月にわたって申請する場合、毎月貰っているとそれだけで時間がかかってしまいます。. 7kb) 様式第3号 国民健康保険傷病手当金支給申請書(事業主記入用)(pdf:212. の【記入例】はこちらです (pdf:440kb). 申請書: 記入例: 国民健康保険傷病手当金支給申請書 ※組合員が3日以上入院して賃金が支給されないとき 〔申請に必要な添付書類はこちらでご確認ください〕 申請書: 記入例. 国民健康保険傷病手当金支給申請書(事業主記入用) (pdf:107kb) 3.

国民健康保険傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) (pdf:78kb). 各種届出書・申請書 ダウンロード. ※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。 ※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。 (健康保険の給付金については、申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。). "申請書ダウンロード" の続きを読む.

後期高齢者医療傷病手当金支給申請書(被保険者記入用) (pdf:314kb) 1. の【記入例】はこちらです (pdf:94kb) ※お勤め先に作成を依頼してください。 4. 傷病手当金の支給申請; ①支給申請書の取り寄せ. 令和02年09月24日 病気やケガで会社を休んだときは傷病手当金が受けられます。 傷病手当金は、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、被保険者が病気やケガのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。. 傷病手当金請求書(第 回目) 第2回目以降の請求でも、給与支給がある場合は該当期間の賃金台帳(写)、出勤簿(写)を添付してください。欠勤控除がある場合はその計算式(計算方法)を余白にご記入ください。. 人間ドック等健診補助金支給申請書(特定.

様式第2号 国民健康保険傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)(pdf:198. See full list on kyoukaikenpo. 新型コロナ感染症に係る傷病手当金支給申請書【医療機関記入用】 ページTOP TOPページ 傷病 手当 金 支給 申請 書 ダウンロード :: 個人情報保護について :: 各種書類のダウンロード :: よくある質問 :: お問合せ. ・傷病手当金支給申請書を準備する。 ・会社の事務の方と傷病手当金支給申請書の証明の受け渡し方法(郵送でやりとりする、i. 給付金申請等: 1: 傷病手当金請求書: 2:.

本人高額療養費支給申請書 一部負担還元金支給申請書 : 組合から送付させていただく申請書となりますので、申請書をダウンロードすることはできません。 17: 家族高額療養費支給申請書 家族療養付加金支給申請書. 傷病名 支給開始 年月日 年金額 報酬額 日数 労働基準監督署 療養のため休んだ期間(申請期間) 日間 4 5 3 該当の傷病は病気(疾病)ですか、ケガ(負傷)ですか。 「健康保険傷病手当金支給申請書記入の手引き」の「添付書類をご用意ください。. 未支給の保険給付支給請求書_未支給の特別支給金給付支給請求書(様式第4号)108kb 傷病の状態等に関する届(様式第16号の2) 263KB 休業補償特別援護金支給申請書(様式第1号) 97KB. 傷病手当金支給申請書: 病気やけがで仕事を休んだとき: 健康保険負傷原因届: 原因がけがの場合、添付書類が必要: 出産手当金支給申請書: 傷病 手当 金 支給 申請 書 ダウンロード 出産のため仕事を休んだとき: 健康保険被保険者(家族)出産育児一時金支給申請書: 出産したとき 傷病 手当 金 支給 申請 書 ダウンロード 直接支払い制度を.

傷病手当金の支給を受けるためには、会社が加入している健康保険組合に「傷病手当金支給申請書」を提出する必要があります。 「傷病手当金支給申請書」は会社に送付してもらうか、全国健康保険協会(協会けんぽ)のホームページからもダウンロード. 業務外の怪我や病気にかかり、労働できないために会社を休んだ場合の 収入の補填を目的として支給されます。 会社から、休んでいる間の給与が支給されている場合は、傷病手当金の額は. k様が直接会社に持ち込む、等)を打ち合わせしておく。 これくらいかと思います。 傷病手当金を受給する手続き・申請方法においては、 支給申請書 を加入している公的医療保険(健康保険)の保険者に提出する必要があります。基本的に支給申請書は3つのブロックに分かれており、それぞれ「本人が記載する部分」「会社が記載する部分. 書式名称 傷病 手当 金 支給 申請 書 ダウンロード ダウンロード 記入例; 傷病 手当 金 支給 申請 書 ダウンロード 傷病手当金支給申請書 pdf: pdf: 療養費支給申請書: pdf: pdf 海外で受診されたときの申請について. ここでは既に会社を退職し、1回目の傷病手当金申請書が不備なく受理されたという前提で解説していきます。 申請書はホームページからダウンロードして印刷する. ★マークのついている申請書を郵送する場合は、組合員の方の番号確認書類と身元確認書類のコピーも一緒に郵送してください。 また、送付方法は配送中の紛失等を防ぐため、必ず簡易書留郵便またはレターパックプラスを利用してください。.

3kb) 様式第4号 国民健康保険傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)(pdf:191. 制度については、こちらをご覧ください。 このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。.



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